ADATLAP
Haláleset bejelentéséről	
Haláleset adatai	
Helye:		
Ideje:	évhónap óraperc	
Az elhalt adatai	
Születési családi  és utóneve(i):		
Házassági családi és utóneve(i):		
Születési helye:		
Születési ideje:		
Személyi azonosítója:		
Anyja születési családi és utóneve(i):		
Apja születési családi és utóneve(i):		
Neme:		
Családi állapota:		
Állampolgársága:		
Lakóhelye:		
Életben lévő házastárs	
Születési családi és utóneve(i):		
Házassági családi és utóneve(i):		
Születési helye:		
Születési ideje:		
Személyi azonosítója:		
Házasságkötés		
helye:		
ideje:		
Özvegy családi állapot esetén		
az elhunyt házastárs születési neve:		
a haláleset helye		
a haláleset ideje		
Elvált családi állapot esetén:		
a házasságkötés helye és ideje		
a válás jogerőre emelkedésének időpontja		
Elhalt okmányai/okiratai	
Személyazonosító okmány:		
típusa:		
okmányazonosítója:		
kiállító hatóság megnevezése:		
érvényességi ideje:		
Személyi azonosítót és lakcímet igazoló hatósági igazolvány száma:		
Állampolgárságot igazoló okirat/ okmány:		
típusa:		
száma:		
kiállító hatóság megnevezése:		
érvényességi ideje:		
Temetést intéző adatai	
neve: (magánszemély vagy szolgáltató)		
hozzátartozó esetén rokonsági fok:		
címe:		
képviselője:		
elérhetősége: (telefon, e-mail)		
Nyilatkozatok
A bejelentő, mint az elhalt hozzátartozója nyilatkozik, hogy az elhalt eltemetésének helye:	
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
	
A bejelentő, mint az elhalt hozzátartozója nyilatkozik az urna elhelyezésének címéről (amennyiben az nem temetőben került elhelyezésre):	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	

Becsatolt okmányok	
megnevezése		visszakéri	
magyar személyazonosító igazolvány			
magyar útlevél		nem kérhető vissza	
magyar vezetői engedély		nem kérhető vissza	
személyi azonosítót és lakcímet igazoló hatósági igazolvány		nem kérhető vissza	
külföldi útlevél			
külföldi személyazonosító igazolvány			
Állandó Tartózkodási Engedély			
Regisztrációs Igazolvány			
születési anyakönyvi kivonat		bemutatás után visszaadjuk	
házassági anyakönyvi kivonat		bemutatás után visszaadjuk	
elhunyt házastárs halotti kivonata		bemutatás után visszaadjuk	
jogerős bírósági ítélet válásról		bemutatás után visszaadjuk	

Az anyakönyvi kivonat átvételének módja:
1.	személyes átvétel/meghatalmazott
2.	postázás az alábbi névre és címre: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Megjegyzés:

A bejelentő eltemetésre kötelezett*/temetkezési szolgáltató* a jegyzőkönyv aláírásával nyilatkozik, hogy az adatlapon bejegyzett adatok megfelelnek a valóságnak.
P.H.	

…………………………………………………………….	………………………………………………………………………..…
	anyakönyvvezető			eltemetésre kötelezett vagy temetési szolgáltató